Il libro Morti per disperazione e il futuro del capitalismo di Anne Case e Angus Deaton nasce da un’indagine condotta nel Montana dove gli autori, trascorrendo le estati nella contea di Madison, si accorgono di un paradosso: nonostante l’apparente serenità del luogo, il tasso di suicidi è quattro volte superiore a quello della contea di Mercer, nel New Jersey, dove vivono il resto dell’anno. Questo dato apparentemente contraddittorio li spinge a esplorare il legame tra felicità percepita e suicidio, portandoli a scoprire un fenomeno più ampio e preoccupante, ovvero l’aumento delle morti premature tra i bianchi americani di mezza età, un trend che contraddice decenni di progresso nella riduzione della mortalità. La ricerca, basata sui dati dei Centers for Disease Control, rivela che non sono solo i suicidi a essere in crescita ma tutte le cause di morte in questa fascia demografica, un fatto sorprendente in un’epoca in cui la medicina e le condizioni di vita dovrebbero garantire un continuo miglioramento. Le analisi mostrano che, mentre la mortalità tra gli anziani diminuisce grazie ai progressi medici, quella tra i bianchi di mezza età (dai 45 ai 54 anni) aumenta, un’inversione di tendenza che non ha precedenti nella storia moderna. Tre cause principali emergono: suicidi, overdose da oppioidi (classificate nei dati come “avvelenamenti accidentali”) e malattie epatiche legate all’abuso di alcol. Queste morti, definite morti per disperazione, hanno un denominatore comune: sono autoinflitte, sia in modo immediato (come nel caso del suicidio) che attraverso un lento declino dettato da dipendenze e abbandono. La scelta del termine “disperazione” riflette una condizione esistenziale più che una semplice crisi economica, sebbene le due dimensioni siano strettamente intrecciate. Un dato particolarmente significativo è che questa epidemia di morti premature colpisce quasi esclusivamente i bianchi non ispanici privi di un’istruzione universitaria. I laureati mostrano tassi di mortalità stabili o in calo mentre per i non laureati la situazione è drammaticamente peggiorata. Questo divario educativo è una novità storica visto che per oltre un secolo, infatti, il suicidio era stato più frequente tra le persone istruite, un modello che oggi si è completamente ribaltato. La laurea è diventata un vero e proprio spartiacque sociale, determinando il reddito ma anche la stabilità familiare, la salute fisica e mentale, persino la capacità di partecipare alla vita comunitaria. Il libro esplora le radici di questa frattura, individuandole nel crollo del modello economico e sociale che un tempo garantiva sicurezza alla classe operaia bianca. Il mercato del lavoro è cambiato radicalmente, i posti ben retribuiti nell’industria manifatturiera, spesso associati a sindacati forti e a una certa stabilità, sono stati sostituiti da impieghi precari nei servizi, con salari più bassi e minori tutele. L’ascesa della gig economy, l’esternalizzazione e l’automazione hanno eroso ulteriormente le prospettive dei lavoratori meno qualificati. Tuttavia non è solo una questione di reddito, il lavoro non è più una fonte di identità e dignità come un tempo. Anche la struttura familiare è mutata in modo profondo. Tra i bianchi non laureati i tassi di matrimonio sono crollati mentre sono aumentate le convivenze instabili e le nascite fuori dal matrimonio. Molti uomini di mezza età si ritrovano isolati, separati dai figli e privi di reti di supporto. La religione, un tempo pilastro della vita comunitaria, ha perso influenza, lasciando un vuoto spirituale che spesso viene riempito da dipendenze o da un senso di vuoto esistenziale. Gli autori notano un parallelismo con quanto accaduto agli afroamericani negli anni ’70 e ’80, quando la deindustrializzazione e la crisi urbana portarono a un aumento della disoccupazione, della criminalità e delle morti premature tra i neri. Per i neri le condizioni sono migliorate (seppur partendo da una situazione di svantaggio storico) mentre per i bianchi non laureati il declino è stato costante e inesorabile. Una differenza cruciale è che i neri, nonostante le difficoltà, hanno mantenuto reti comunitarie più solide diversamente dai bianchi della working class che hanno perso anche quest’ultimo baluardo. Il sistema sanitario americano ha aggravato la crisi. Oltre a essere uno dei più costosi al mondo, esso ha fallito nel prevenire le morti per disperazione, anzi, in molti casi le ha alimentate. Lo scandalo degli oppioidi ne è un esempio emblematico. Aziende farmaceutiche come Purdue, produttrice dell’OxyContin, hanno promosso in modo aggressivo antidolorifici con il tacito avallo delle istituzioni regolatorie. Il risultato è stata un’epidemia di dipendenza che ha devastato intere comunità, soprattutto quelle già fragili dal punto di vista economico. Il problema va oltre gli oppioidi. Il sistema sanitario americano, caratterizzato da costi elevati e risultati deludenti, funziona come una macchina di redistribuzione della ricchezza verso l’alto, a vantaggio di ospedali, assicurazioni e big pharma. Questo non solo comprime i salari (perché i datori di lavoro devono sostenere costi assicurativi sempre più alti) ma priva lo stato di risorse che potrebbero essere investite in servizi sociali, istruzione e infrastrutture.  

La seconda parte del libro si concentra sulle possibili soluzioni. Gli autori criticano l’approccio meramente assistenzialista, sostenendo che servono riforme strutturali per ridare potere negoziale ai lavoratori, contrastare i monopoli e ridurre l’influenza delle lobby sulla politica. Il libro non nasconde un certo scetticismo sulla capacità della politica attuale di affrontare il problema. La classe operaia bianca, delusa dalle istituzioni, ha spesso rivolto la propria rabbia verso soluzioni populiste (come l’elezione di Trump) che però non hanno migliorato le condizioni materiali. La sfida, concludono gli autori, non è solo economica, ma culturale: ricostruire un senso di comunità e di dignità per chi si sente lasciato indietro da un sistema che sembra premiare solo i più istruiti e i più ricchi.  

1. Le premesse

Il XX secolo ha rappresentato una svolta epocale nella storia dell’umanità, segnando progressi senza precedenti in ambito sanitario, economico e sociale. All’alba del nuovo millennio, nel 2000, le aspettative di vita erano radicalmente mutate rispetto a un secolo prima. I bambini statunitensi potevano contare su una prospettiva di sopravvivenza più lunga rispetto ai loro genitori, i quali a loro volta avevano superato in longevità le generazioni precedenti. Questo miglioramento era il risultato di una convergenza di fattori interconnessi. Il graduale ma costante declino della mortalità, decennio dopo decennio, era legato ai progressi della medicina, con lo sviluppo di farmaci più efficaci e terapie innovative, ma anche a un generale innalzamento degli standard di vita, a una maggiore diffusione delle conoscenze igienico-sanitarie e a cambiamenti comportamentali significativi, come la riduzione del consumo di tabacco, resa possibile da una più approfondita comprensione dei suoi effetti dannosi sulla salute. Questo trend positivo non era circoscritto alle nazioni più ricche. Sebbene in Europa occidentale e Nord America i miglioramenti fossero stati costanti e tangibili, è stato nei paesi più poveri, specialmente nella seconda metà del Novecento, che i progressi hanno assunto un carattere quasi rivoluzionario. La drastica riduzione della mortalità infantile, la diffusione delle vaccinazioni e il miglioramento delle condizioni igieniche hanno permesso a milioni di persone di accedere a una vita più lunga e più sana. All’inizio del XXI secolo questa traiettoria ascendente sembrava inarrestabile, destinata a proseguire indefinitamente, alimentando l’ottimismo sul futuro. Parallelamente anche la sfera economica aveva vissuto una trasformazione radicale. Se nel 1901 il mondo era ancora segnato da profonde disuguaglianze e da un tenore di vita modesto per la maggior parte della popolazione, nel 2000 la situazione era drasticamente cambiata. Nonostante i significativi progressi già compiuti nel XIX secolo, il XX aveva portato una prosperità diffusa, con un aumento generalizzato del reddito pro capite. In particolare, il periodo successivo alla Seconda guerra mondiale, il famoso Trentennio glorioso, aveva segnato un’epoca di crescita economica senza precedenti. Negli Stati Uniti questa espansione aveva raggiunto livelli storici ed era stata anche straordinariamente inclusiva, con benefici distribuiti tra tutte le classi sociali, dai più ricchi ai più poveri, passando per la classe media in piena ascesa.  

L’istruzione, a sua volta, aveva seguito un percorso simile. All’inizio del secolo solo un quarto della popolazione americana riusciva a conseguire un diploma di scuola superiore mentre a metà del Novecento la percentuale era salita a oltre il 75%. Anche il numero di laureati aveva subito un’impennata, passando da 1 ogni 20 persone a 1 ogni 5. Questo incremento aveva concrete ripercussioni sul mercato del lavoro. Nel dopoguerra, infatti, anche chi possedeva solo un diploma poteva accedere a occupazioni ben retribuite, soprattutto nel settore manifatturiero. Le fabbriche automobilistiche, le acciaierie e altri comparti industriali offrivano salari sufficienti a garantire una vita dignitosa, permettendo ai lavoratori di costruirsi una famiglia, acquistare una casa e persino aspirare a un’istruzione universitaria per i propri figli. Era l’epoca della cosiddetta aristocrazia dei colletti blu, in cui il lavoro manuale, spesso sindacalizzato, assicurava stabilità e mobilità sociale. Sarebbe riduttivo e fuorviante dipingere il XX secolo come un’età dell’oro priva di ombre. Al contrario, è stato anche un periodo segnato da alcune delle più grandi tragedie della storia umana. Due conflitti mondiali, il nazifascismo, le epidemie, dall’influenza spagnola del 1918 all’HIV/AIDS degli anni ’80 e ’90, e le morti infantili evitabili hanno causato centinaia di milioni di vittime, riducendo drasticamente l’aspettativa di vita in determinati momenti. A queste catastrofi si sono aggiunte crisi economiche come la Grande Depressione, che ha gettato nella povertà milioni di persone, e persistenti disuguaglianze sociali, tra cui la segregazione razziale negli Stati Uniti, che ha limitato l’accesso all’istruzione e alle opportunità economiche per gli afroamericani. Nonostante queste tragedie il bilancio complessivo del secolo è stato positivo. Dal 1900 al 2000 le probabilità di vivere più a lungo e in condizioni migliori sono aumentate in modo significativo. Questo progresso, sebbene non lineare e non uniforme in tutte le regioni del mondo, ha creato un’aspettativa diffusa, cioè che il miglioramento delle condizioni di vita sarebbe continuato anche nel nuovo millennio, garantendo alle future generazioni gli stessi benefici di cui avevano goduto i loro predecessori. Per comprendere appieno questa evoluzione è necessario esaminare i dati sulla mortalità e sull’aspettativa di vita, due concetti strettamente correlati. Se il tasso di mortalità misura il rischio di morte in una determinata popolazione, l’aspettativa di vita indica il numero medio di anni che un neonato può sperare di vivere. Negli Stati Uniti l’aspettativa di vita alla nascita è passata da 49 anni nel 1900 a 77 nel 2000, con un incremento particolarmente marcato tra il 1970 e il 2000, quando è aumentata di sei anni. Questo balzo in avanti è stato reso possibile da una serie di fattori, tra cui la drastica riduzione della mortalità infantile, grazie a vaccini, migliori condizioni igieniche e una maggiore disponibilità di cure mediche. Una volta che la maggior parte della popolazione ha iniziato a raggiungere la mezza età e la vecchiaia, ulteriori incrementi dell’aspettativa di vita sono diventati più difficili da ottenere. Le principali cause di morte, malattie cardiovascolari e tumori, sono infatti più complesse da contrastare rispetto alle malattie infettive del passato. Un ruolo cruciale è stato giocato dai cambiamenti nello stile di vita, come la diminuzione del tabagismo, e dai progressi farmacologici, tra cui l’introduzione di farmaci antipertensivi e statine che hanno contribuito a ridurre la mortalità per infarti e ictus. L’andamento dei tassi di mortalità tra i bianchi americani di età compresa tra i 45 e i 54 anni nel corso del secolo offre una chiara rappresentazione di questi trend. Partendo da circa 1.500 decessi ogni 100.000 abitanti nel 1900 si scende a circa 400 nel 2000. Picchi come quello del 1918, legato all’influenza spagnola, e rallentamenti come quello degli anni ’60, dovuti alle conseguenze del fumo, interrompono temporaneamente questa discesa ma dal 1970 in poi la tendenza al miglioramento riprende con forza, sostenuta dai progressi nella prevenzione e nel trattamento delle malattie cardiache. Questi benefici non sono stati limitati a un solo gruppo demografico. Anche gli afroamericani, nonostante le persistenti disparità, hanno registrato un calo della mortalità, sebbene a un ritmo più lento rispetto ai bianchi. Allo stesso modo gli anziani hanno visto aumentare la propria aspettativa di vita: una donna di 60 anni nel 2000 poteva contare su altri 23 anni di vita, contro i 15 del 1900. I progressi non si sono limitati alla sola sopravvivenza. Anche la qualità della vita è migliorata, con una riduzione delle disabilità e del dolore cronico grazie a interventi medici avanzati, come le protesi articolari e la chirurgia della cataratta. Persino la statura media è aumentata, riflettendo miglioramenti nell’alimentazione e nelle cure durante l’infanzia, sebbene in alcuni paesi europei, come Germania e Paesi Bassi, questo incremento sia stato ancora più marcato che negli Stati Uniti.  

La frattura che ha caratterizzato l’andamento della mortalità tra i bianchi americani non ispanici di mezza età a partire dalla fine del XX secolo rappresenta un fenomeno drammatico e inatteso che segna una rottura netta rispetto ai progressi sanitari del secolo precedente. Fino agli anni ‘90, infatti, il tasso di mortalità per questa fascia d’età (45-54 anni) aveva seguito un costante declino, in linea con quanto avvenuto negli altri paesi ricchi dove il miglioramento delle condizioni di vita, i progressi medici e la riduzione delle morti violente avevano garantito un aumento generalizzato dell’aspettativa di vita. Tuttavia, mentre nazioni come Francia, Regno Unito e Svezia hanno continuato a registrare un calo annuo della mortalità del 2% anche nel nuovo millennio, negli Stati Uniti si è verificata una preoccupante inversione di tendenza. I dati raccolti dai Centers for Disease Control and Prevention (CDC) attraverso i certificati di morte rivelano che, a partire dal 1999, la mortalità tra i bianchi non ispanici di mezza età ha smesso di diminuire e ha invece cominciato ad aumentare, allontanandosi progressivamente non solo dalle traiettorie degli altri paesi avanzati ma anche da quella che sarebbe stata la proiezione naturale basata sui trend storici. Se il tasso di mortalità fosse rimasto in linea con il declino del 2% annuo registrato negli ultimi decenni del Novecento, entro il 2017 si sarebbero potuti evitare circa 600.000 decessi in questa fascia della popolazione. Una cifra enorme, paragonabile per impatto al numero di vittime dell’epidemia di HIV/AIDS, che dal suo esordio negli anni ‘80 ha causato circa 675.000 morti negli Stati Uniti. Questa tendenza negativa non è distribuita uniformemente sul territorio né tra i diversi gruppi demografici. Dal punto di vista geografico l’aumento della mortalità è particolarmente marcato negli stati con livelli di istruzione più bassi e un tessuto socioeconomico più fragile, come Virginia Occidentale, Kentucky, Arkansas e Mississippi, dove il declino industriale ha lasciato intere comunità senza prospettive, con fabbriche chiuse, negozi abbandonati e un crescente disagio sociale. Al contrario, stati con un capitale umano più elevato, come California, New York, New Jersey e Illinois, hanno registrato miglioramenti, seppur lievi. Le mappe dettagliate delle microaree statunitensi mostrano un peggioramento diffuso nelle regioni degli Appalachi, del Sud rurale e del Midwest, con focolai di criticità che si sono estesi nel tempo a zone precedentemente risparmiate, come il Maine, il Michigan settentrionale e alcune contee del Texas. Dal punto di vista demografico il fenomeno colpisce in modo particolare i bianchi non ispanici mentre altri gruppi mostrano dinamiche diverse. Gli afroamericani, pur partendo da tassi di mortalità più elevati, hanno beneficiato di un declino accelerato tra il 1990 e il 2015, riducendo significativamente il divario storico con la popolazione bianca, prima di subire una battuta d’arresto probabilmente legata alla crisi degli oppioidi. Gli ispanici, nonostante uno status socioeconomico mediamente più svantaggiato, presentano tassi di mortalità inferiori rispetto ai bianchi non ispanici, un paradosso noto come “Hispanic mortality paradox” che rimane solo parzialmente spiegato dalla ricerca. L’aumento della mortalità interessa sia uomini che donne, anche se con alcune differenze. Tradizionalmente i tassi di suicidio sono tre o quattro volte più alti tra gli uomini ma l’inversione di tendenza è risultata leggermente più marcata tra le donne, segnalando un deterioramento delle condizioni di vita e di salute che va oltre le consuete differenze di genere. Inoltre, mentre inizialmente il fenomeno sembrava circoscritto alla fascia 45-54 anni, i dati più recenti indicano che sta iniziando a colpire anche le coorti più anziane (65-74 anni), man mano che le generazioni nate nel secondo dopoguerra invecchiano, portando con sé i problemi accumulati in età più giovane. Questo suggerisce che non si tratti di un semplice “effetto età”, legato a una fase specifica della vita, ma piuttosto di un “effetto di coorte”, in cui le difficoltà economiche, sociali e sanitarie si trascinano nel tempo, compromettendo il benessere anche nelle fasi successive dell’esistenza. Le cause di questa crisi sono molteplici e intrecciate. Al centro vi è l’aumento delle cosiddette morti per disperazione, legate all’abuso di alcol, all’overdose da oppioidi e ai suicidi, fenomeni spesso sottorappresentati nei media se non quando coinvolgono personaggi famosi o casi particolarmente eclatanti, come la morte di un’insegnante amata dalla comunità o di celebrità stroncate dal fentanil. Queste morti sono solo la punta dell’iceberg di un malessere più profondo che affonda le radici nel declino economico delle aree deindustrializzate, nella perdita di opportunità lavorative stabili e ben retribuite e in un crescente senso di alienazione e sfiducia nel futuro. L’impatto di questa crisi si riflette anche sull’aspettativa di vita alla nascita che tra il 2014 e il 2017 ha registrato un calo triennale consecutivo, un evento senza precedenti dalla fine della Prima Guerra Mondiale e dell’epidemia di influenza spagnola del 1918-1919. Questo declino, seppur influenzato da fattori che vanno oltre la mortalità di mezza età, è un ulteriore segnale della gravità della situazione e della sua natura sistemica. Per comprendere appieno le ragioni di questa frattura è necessario considerare sia fattori strutturali, come il crollo dell’occupazione manifatturiera, la polarizzazione del mercato del lavoro e l’indebolimento delle reti di protezione sociale, sia aspetti culturali e comportamentali, tra cui l’aumento dell’isolamento sociale, il declino della partecipazione religiosa e l’erosione dei tradizionali legami comunitari. La combinazione di queste dinamiche ha creato un terreno fertile per la diffusione di dipendenze e comportamenti autodistruttivi, in un contesto in cui la mancanza di servizi sanitari adeguati e lo stigma associato alle malattie mentali aggravano ulteriormente il problema.  

Per analizzare le cause delle morti per disperazione tra gli americani bianchi di mezza età viene presentata un’analisi dettagliata dei dati epidemiologici e delle storie personali da cui emerge un quadro complesso in cui suicidi, overdose da oppioidi e malattie epatiche da alcol si intrecciano in un’inquietante spirale di autodistruzione. L’intervista iniziale alle donne del Kentucky, Becky Manning e Marcy Conner, non è un semplice aneddoto ma un microcosmo che racchiude le dinamiche del fenomeno: mariti che si tolgono la vita per la disperazione causata dalle dipendenze dei figli, amici che muoiono versandosi alcol direttamente nello stomaco o per crisi cardiache aggravate da decenni di abusi. I dati del CDC rivelano che, dal 1999, mentre la mortalità generale continuava a calare in altri paesi sviluppati, tra i bianchi americani di 45-54 anni si è verificato un preoccupante aumento dei decessi per tre cause specifiche. In ordine di importanza numerica: avvelenamenti accidentali (principalmente overdose da oppioidi), suicidi e malattie epatiche croniche da alcol. Sebbene le overdose siano il singolo fattore più rilevante, considerando insieme suicidi e decessi alcol-correlati, queste due cause superano per mortalità il dato delle sole droghe. Ciò che colpisce è la stretta interconnessione tra queste modalità di morte: spesso il confine tra overdose accidentale e suicidio è labile, così come è difficile separare nettamente le conseguenze a lungo termine dell’alcolismo da quelle delle dipendenze da sostanze. La specificità americana di questo fenomeno è sorprendente. Altri paesi anglofoni come Canada, Irlanda e Australia hanno registrato aumenti contenuti di overdose o decessi alcol-correlati ma nessuno ha raggiunto i livelli statunitensi, con l’eccezione parziale della Scozia per quanto riguarda le morti da droga. Ancora più significativo è il fatto che, almeno fino al 2013 (anno in cui il fentanil ha iniziato a circolare massicciamente), né gli afroamericani né gli ispanici hanno mostrato questo pattern di mortalità. La natura autoinflitta di queste morti le distingue nettamente dalle epidemie tradizionali. Non si tratta di un virus o di un agente ambientale ma di individui che progressivamente si autodistruggono attraverso comportamenti ad alto rischio. La dipendenza, come spiegato da Robert DuPont, primo direttore del National Institute on Drug Abuse, si caratterizza per due tratti fondamentali: la persistenza nell’uso nonostante le conseguenze devastanti e un pattern di disonestà verso sé stessi e gli altri. Il caso di Amanda Bennett, la 26enne di Baltimora che cercava deliberatamente eroina tagliata con fentanil (“Se dentro non c’è il fentanil, non la voglio”), illustra tragicamente come la ricerca della sostanza possa sovrastare qualsiasi istinto di autoconservazione. Allo stesso modo, l’alcolismo cronico, sebbene meno immediatamente letale degli oppioidi, erode progressivamente la salute e i legami sociali, creando un isolamento che spesso sfocia in suicidio. Come sottolineato dagli economisti della salute Ellen Meara e Jonathan Skinner, l’aumento delle morti per disperazione da solo non basta a spiegare l’inversione di tendenza nella mortalità generale. Un altro fattore cruciale è il rallentamento dei progressi nella lotta alle malattie cardiache che per decenni erano state il motore principale dell’aumento dell’aspettativa di vita. Tra i bianchi di 45-54 anni il tasso di mortalità cardiaca è sceso del 4% annuo negli anni ’80, solo del 2% negli anni ’90, dell’1% negli anni 2000, per poi invertire la tendenza dopo il 2010. Questo pattern è unico tra i paesi ricchi visto che mentre nazioni come Gran Bretagna e Australia continuavano a migliorare i loro indicatori cardiologici (nonostante tassi di obesità simili agli USA), negli Stati Uniti si è verificato un preoccupante stallo. Le possibili spiegazioni per questo rallentamento sono multiple. Da un lato, l’abuso di alcol e droghe può danneggiare il sistema cardiovascolare, infatti l’alcol in grandi quantità causa ipertensione e cardiomiopatie mentre stimolanti come cocaina e metanfetamine aumentano il rischio di infarto. D’altro canto, fattori tradizionali come fumo, ipertensione e obesità giocano un ruolo importante, sebbene con dinamiche complesse. Ad esempio, mentre la prevalenza del fumo è diminuita a livello nazionale, rimane alta in alcuni stati del Sud e tra le donne bianche non laureate di mezza età. Allo stesso modo, l’epidemia di obesità, spesso indicata come causa primaria, non spiega completamente il fenomeno, dato che altri paesi con livelli simili di sovrappeso hanno continuato a registrare progressi nella mortalità cardiaca. Il risultato di queste tendenze contrapposte è un drammatico “braccio di ferro” demografico. I progressi medici continuano a ridurre la mortalità per cancro e, in misura minore, per malattie cardiache e contemporaneamente le morti per disperazione esercitano una pressione crescente. Nelle fasce più giovani (20-30 anni), dove le cardiopatie sono rare, l’exploit delle overdose ha determinato un netto aumento della mortalità generale. Tra i 30-40 anni, fino al 2013, i due fattori si bilanciavano ma l’arrivo del fentanil ha sbilanciato l’equilibrio. Per i 45-54enni, l’arresto dei progressi cardiologici combinato con l’aumento delle morti per disperazione ha prodotto un’inversione di tendenza senza precedenti nei paesi sviluppati. La tragedia si estende oltre la mezza età. Dal 2005 si osserva un aumento delle morti per disperazione anche tra i 55-64enni mentre tra i giovani adulti (25-34 anni) i tassi crescono a ritmi allarmanti. Questo crea un’onda d’urto demografica che stravolge l’ordine naturale delle generazioni, con genitori costretti a seppellire figli adulti, una realtà che devasta non solo le famiglie ma intere comunità. Come dimostra il caso del signor Manning, suicidatosi per la disperazione della dipendenza del figlio, queste morti creano un circolo vizioso di dolore che si autoalimenta. Perché questo fenomeno colpisce soprattutto i bianchi? Perché gli Stati Uniti, nonostante la loro ricchezza, mostrano indicatori di salute così peggiori di altri paesi sviluppati? Qual è il ruolo della crisi economica, della disuguaglianza o del declino delle comunità tradizionali? Mentre le morti per disperazione sono il sintomo più visibile, le vere cause potrebbero risiedere in un più profondo malessere sociale che mina il tessuto stesso della società americana. La diffusione del fentanil e la crescente mortalità tra i giovani suggeriscono che, anziché attenuarsi, questa crisi potrebbe aggravarsi ulteriormente nei prossimi anni, con conseguenze ancora più drammatiche per il futuro demografico degli Stati Uniti.

Le morti per disperazione non sono affatto uniformi. Esse sono drasticamente determinate dal livello di istruzione. Nel 2017, ad esempio, questo rischio nel Kentucky superava di un terzo la media nazionale, un dato aggregato che maschera però una frattura profonda: il pericolo era aumentato in modo considerevole solo per quella vasta fetta di popolazione, circa tre quarti dei bianchi tra i 45 e i 54 anni, che non possedeva una laurea quadriennale. Per i non laureati il tasso di mortalità è schizzato da 37 a 137 decessi ogni 100.000 persone tra il 1995 e il 2015, un incremento spaventoso, mentre per i loro coetanei in possesso di un titolo universitario il dato è rimasto sostanzialmente piatto e su valori molto più bassi. Questo schema, sebbene particolarmente evidente in stati come il Kentucky caratterizzati da un livello di istruzione relativamente basso, non è un’eccezione ma la regola, ripetendosi in tutti gli Stati Uniti, indicando che l’istruzione è il fattore discriminante per comprendere non solo chi vive meglio ma anche chi muore e perché, con una “marcia della morte” che è in larga misura una prerogativa di chi non è mai entrato in un’università. Il vantaggio conferito dal possesso di una laurea è un fenomeno pervasivo e multifattoriale che si è intensificato in modo drammatico a partire dagli ultimi decenni del Novecento. La composizione della popolazione adulta americana nel 2017 vedeva il 40% fermarsi al diploma superiore, un 27% che aveva intrapreso studi universitari senza però conseguirne il titolo e un 33% in possesso almeno di una laurea breve. Questa distribuzione è il risultato di un’espansione educativa che, dopo aver raddoppiato la percentuale di giovani tra i 20 e i 24 anni ancora impegnati negli studi tra la fine degli anni ‘40 e la fine degli anni ‘60, ha poi registrato progressi molto più lenti, con i laureati che sono passati da un quarto dei nati nel 1945 a appena un terzo dei nati nel 1970, un dato che è poi rimasto sostanzialmente stabile per le generazioni successive. Il vantaggio più immediato e tangibile di questo titolo di studio è economico. Il cosiddetto “premio reddituale” per i laureati, ovvero il differenziale salariale medio rispetto a chi possiede solo il diploma, è raddoppiato tra la fine degli anni ‘70 e il 2000, passando da un già significativo 40% a un valore “astronomico”, come lo definiscono gli economisti, dell’80%. Al contrario, per coloro che hanno frequentato l’università senza completarla, il premio è rimasto congelato in un intervallo tra il 15 e il 20%, una situazione che i diplomati degli anni ‘70 non avrebbero potuto prevedere e che segna una perdita secca di opportunità. Questo divario reddituale è strettamente intrecciato a un divario occupazionale sempre più marcato. Molte professioni che un tempo non richiedevano una laurea oggi la pongono come requisito irrinunciabile, restringendo le possibilità per i non laureati proprio nel momento in cui si ampliano quelle per i laureati. Nel 2017, in un contesto macroeconomico favorevole con un tasso di disoccupazione nazionale al minimo storico del 3.6%, questo tasso rimaneva comunque quasi doppio per i soli diplomati rispetto ai laureati. Ancora più significativo è il dato sull’occupazione nella fascia critica tra i 45 e i 54 anni, quando i guadagni dovrebbero raggiungere il loro picco. In questo range un quarto degli americani con il solo diploma era fuori dal mondo del lavoro, rispetto a appena il 10% di quelli con una laurea. Questo solco è alimentato da un mercato del lavoro che, attraverso l’adozione di tecnologie sofisticate e la diffusione dei computer, richiede competenze sempre più elevate e premia in modo iperbolico i talenti ai vertici, come gli amministratori delegati delle maggiori aziende americane, la cui retribuzione media nel 2018 era di 17.2 milioni di dollari, 278 volte il reddito medio nazionale, un rapporto che era di appena 20 a 1 nel 1965. La frattura educativa non si limita alla sfera economica ma permea ogni aspetto della vita sociale, creando due mondi sempre più paralleli e distanti. La tendenza a formare coppie con background simili significa che le donne laureate hanno molte più probabilità di sposare uomini laureati, creando famiglie con doppi redditi elevati che moltiplicano il vantaggio economico iniziale. Questa segregazione si estende ai luoghi di lavoro, dove la divisione per livelli di competenza è più netta, e ancor di più ai luoghi di residenza, dove i più istruiti e di successo si concentrano in aree con costi della vita proibitivi per gli altri, il che a sua volta innesca un divario nella qualità dell’istruzione offerta ai loro figli. Il risultato è una crescente separazione geografica e sociale: i due gruppi frequentano ristoranti diversi, consumano media e notizie da fonti differenti, praticano la fede in chiese diverse e hanno persino abitudini matrimoniali e familiari divergenti, con i più istruiti che si sposano più tardi, hanno un’incidenza minore di figli nati fuori dal matrimonio e tassi di divorzio più bassi. Questa separazione si traduce in una minore interazione e comprensione reciproca, minando il tessuto comunitario. Il diverso benessere percepito è misurabile. Secondo i sondaggi Gallup condotti tra il 2008 e il 2017 la valutazione media della propria vita su una scala da 0 a 10 era di 7.3 per i laureati contro un 6.6 per i diplomati, un divario di cui solo metà è attribuibile al reddito più alto, lasciando l’altra metà a testimoniare i benefici non economici, forse sociali e culturali, conferiti dall’istruzione superiore.

L’affermazione di questa “meritocrazia” presenta profonde ombre e conseguenze sociali corrosive. Il primo problema è che l’ascesa dei più meritevoli spesso avviene attraverso una “fuga di cervelli” dalle comunità e classi sociali meno istruite che vengono così private proprio di quelle figure di talento che potrebbero guidarle, rappresentarne gli interessi e migliorarne le condizioni. In secondo luogo, in una meritocrazia disuguale come quella americana contemporanea, dove i premi per il successo sono enormi, si crea una perversa dinamica psicologica: i vincitori sono incoraggiati a considerare il loro status come frutto esclusivo del proprio merito e virtù, sviluppando un senso di autocompiacimento e superiorità, mentre i perdenti sono spinti verso il risentimento per un sistema percepito come truccato o, in alternativa, verso la demoralizzazione e l’auto-colpevolizzazione per non essere stati all’altezza. Questo clima, unito alla spietata logica del “vincitore prende tutto”, può erodere i vecchi vincoli etici e favorire comportamenti spietati e corruttivi pur di mantenere il vantaggio, come emblematicamente dimostrato dallo scandalo delle tangenti per l’ammissione alle università d’élite nel 2019. È in questo contesto di crescente divario socioeconomico, di frattura culturale e di smarrimento identitario per i perdenti della globalizzazione e del cambiamento tecnologico che va letta l’epidemia di morti per disperazione. La correlazione tra istruzione e salute non è una novità. Storicamente i più istruiti sono stati i primi a comprendere e ad adottare comportamenti sanitari virtuosi, come accadde dopo la pubblicazione del rapporto sui danni del fumo del 1964, quando i tassi di tabagismo cominciarono a divergere rapidamente. Tuttavia la mera conoscenza del rischio non basta a spiegare perché, oltre mezzo secolo dopo, nel 2017, i bianchi adulti con solo il diploma avessero ancora quattro volte più probabilità di fumare rispetto ai laureati (29% contro il 7%), un tasso di obesità significativamente più alto (un terzo contro meno di un quarto) e una minore capacità di tenere sotto controllo condizioni come l’ipertensione. La spiegazione va cercata in modelli di comportamento mediati dallo status sociale stesso ma è l’impennata delle morti per disperazione la vera novità e il motore principale del divario di mortalità che si è aperto. Sebbene anche le malattie cardiache e il cancro abbiano contribuito, sono i decessi per suicidio, overdose ed epatopatie alcoliche a fare la differenza. A livello nazionale il divario tra i tassi di mortalità per queste cause tra bianchi di mezza età laureati e non è esploso, triplicando per gli uomini tra il 1992 e il 2017. Contrariamente alla narrazione iniziale dei media che dipingeva un’epidemia maschile di “uomini arrabbiati”, i dati rivelano che il fenomeno colpisce uomini e donne in numero quasi uguale, segnando una tragica parità di genere nel dolore. La prospettiva più agghiacciante e illuminante è offerta dall’analisi per coorte di nascita. Questo tipo di analisi, che segue gruppi di persone nate nello stesso anno mentre invecchiano, mostra che il destino degli americani è sempre più determinato dall’anno in cui sono nati. Per i bianchi non laureati ogni generazione successiva nata dopo il 1935 affronta un rischio di morte per disperazione più alto a ogni età rispetto alla precedente. Per la coorte nata nel 1960, a 45 anni il rischio era superiore del 50% rispetto a quella nata nel 1950 e per la coorte del 1970 era più che doppio. Ciascuna coorte di non laureati non solo parte da un livello più alto ma vede il proprio rischio aumentare più rapidamente con l’età. Per i laureati, invece, il grafico è completamente diverso: tutte le coorti, invecchiando, seguono sostanzialmente la stessa traiettoria di rischio, bassa e in lento aumento con l’età, con differenze tra generazioni minime o inesistenti. Il risultato è che il divario assoluto nel rischio di morte tra i due gruppi, che per la coorte più anziana (nati nel 1935) era di appena 3 decessi ogni 100.000 persone, è diventato dieci volte più grande per i nati nel 1960. Questo schema catastrofico e progressivo, che per i neri americani (sia laureati che non) non si osserva, ha completamente ribaltato la storica correlazione, nota fin dall’Ottocento, tra alto livello di istruzione e maggior propensione al suicidio. 

Case e Deaton utilizzano l’affermazione paradossale di Ray nel fumetto di Doonesbury, secondo cui neri e latini sarebbero immuni alle morti per disperazione per una sorta di assuefazione all’angoscia e la conseguente ironia di B.D. sul “privilegio nero”, per analizzare una realtà statistica e storica straordinariamente più complessa e tragica. I dati demografici smentiscono categoricamente qualsiasi nozione di immunità o privilegio, dipingendo invece un quadro di svantaggio persistente ma percorso da dinamiche temporali e cause profondamente illustrative delle fratture socioeconomiche americane. Nel libro troviamo un grafico che traccia i tassi di mortalità per bianchi e neri nella fascia di mezza età (45-54 anni) dal 1968 al 2017 e mostra in modo inequivocabile come i tassi di mortalità dei neri siano stati e rimangano costantemente più alti di quelli dei bianchi, un divario radicato che risale addirittura agli anni ‘30, quando la mortalità nera era due volte e mezzo quella bianca. La traiettoria di questo divario non è lineare e riflette ondate successive di crisi e di politiche, riducendosi a ritmi variabili. Il restringimento fu inizialmente rapido alla fine degli anni ‘60, principalmente a causa dello stabilizzarsi dei tassi di mortalità bianchi, alle prese con le conseguenze di lungo periodo del vizio del fumo, mentre quelli neri continuavano a migliorare. Questo progresso per la comunità nera subì una battuta d’arresto traumatica negli anni ‘80, quando l’inaridirsi delle opportunità economiche, causato dall’allontanamento delle attività produttive manifatturiere e dei trasporti dai centri urbani, creò il terreno fertile per una crisi di mortalità provocata dalla duplice epidemia di crack e HIV che colpì in modo particolarmente duro i neri, interrompendo la loro discesa verso una maggiore aspettativa di vita. Dopo il 1990 la mortalità nera riprese a calare in modo significativo, tanto che il divario con i bianchi si ridusse ulteriormente, sebbene questa riduzione fosse in gran parte determinata dallo stallo e dall’inversione di tendenza dei tassi di mortalità bianchi a partire dalla fine degli anni ‘90, un fenomeno che costituisce il cuore dell’analisi sulle morti per disperazione. Questo paradosso statistico, per cui il tasso di miglioramento (la velocità con cui la mortalità diminuiva) è stato per periodi significativi più rapido per i neri, pur partendo da un livello di svantaggio assoluto molto più alto, è ciò che potrebbe alimentare percezioni ironiche o distorte come quella nel fumetto ma è cruciale distinguere tra il tasso di cambiamento, che misura il progresso, e il livello assoluto, che misura la probabilità di morire e che rimane una realtà quotidiana per le persone. Persino nel picco della loro crisi i bianchi non hanno mai raggiunto i livelli di mortalità che hanno afflitto storicamente i neri. Nel 2017 il tasso di mortalità per i neri era ancora comparabile a quello dei bianchi quarant’anni prima. L’estrema destra del grafico, però, segnala una nuova, preoccupante convergenza: la mortalità nera smette di ridursi e inizia a salire, un fatto che verrà spiegato come l’interazione tra una nuova epidemia e le cicatrici di una vecchia. La spiegazione fondamentale della differente esperienza rispetto alle morti per disperazione (overdose, alcol e suicidi) emerge con chiarezza dalla figura 5.2 del libro. Essa rivela che per un quarto di secolo, fino almeno al 2013, i neri, sia laureati che non laureati, furono sostanzialmente risparmiati dall’epidemia che invece stava decimando i bianchi meno istruiti. Per i neri la frequenza di queste morti rimase immutata o addirittura calò mentre per i bianchi senza titolo universitario aumentò in modo drammatico. La recente recrudescenza della mortalità nera è direttamente collegata alla fase più letale dell’epidemia di oppioidi, guidata dal fentanil. Questo oppioide sintetico, estremamente potente, iniziò a essere mescolato all’eroina e alla cocaina dagli spacciatori. In una comunità nera che portava ancora le cicatrici della precedente epidemia da crack, con un numero considerevole di tossicodipendenti di lungo corso ma stabilmente funzionali, questa contaminazione ebbe effetti letali: dosi un tempo sicure divennero, all’insaputa dei consumatori, cocktail mortali. Si stima che, dal punto più basso del 2014, l’aumento della mortalità nera per tutte le cause sia pienamente spiegabile da questo fenomeno, con metà delle morti legate a un mix di narcotici sintetici ed eroina e l’altra metà con la cocaina. Questo parallelismo tra le esperienze delle due comunità si frantuma completamente quando si esamina il suicidio. Gli afroamericani si tolgono la vita con una frequenza che è circa un quarto di quella dei bianchi, un dato stabile da decenni e già notato da Émile Durkheim nel 1897. L’assenza di una spiegazione universalmente condivisa per questa differenza radicale introduce un elemento cruciale: la disperazione, pur essendo una risposta a privazioni oggettive, non si manifesta in modo uniforme tra i diversi gruppi culturali, suggerendo che vivere in condizione di svantaggio non è di per sé una causa sufficiente per il suicidio ma può canalizzarsi in altre forme di autodistruzione. Questo ci porta al cuore dell’analisi storica e causale. Ciò che è accaduto agli afroamericani nei centri urbani a partire dalla metà del secolo scorso è visto come una tragica anticipazione di quanto poi avvenuto ai bianchi meno istruiti nel XXI secolo. La storia narrata da William Julius Wilson in The Truly Disadvantaged è un racconto di posti di lavoro persi e di disgregazione sociale. Con il passaggio da un’economia industriale a una dei servizi, la delocalizzazione delle fabbriche e l’avvento della concorrenza globale, gli afroamericani, che avevano trovato una relativa stabilità nei settori manifatturiero e dei trasporti, furono i più colpiti. Questo shock economico, unito alle nuove leggi sui diritti civili che permisero alla classe media nera di lasciare i ghetti, portò a una concentrazione spaziale della povertà e all’isolamento sociale dei rimanenti. Le comunità persero i loro membri di maggior successo, i modelli di riferimento e le reti di sostegno, conducendo a un aumento della disgregazione familiare, delle gravidanze tra le madri single e, in definitiva, alla crisi sociale che fu il brodo di coltura per l’epidemia da crack. Le analogie con l’esperienza dei bianchi sono stridenti. Decenni dopo le stesse forze economiche globali si sono rivolte contro i bianchi meno istruiti, a lungo protetti da un privilegio razziale che alla fine si è rivelato fragile di fronte a macro-trend di questa portata. Anche i dibattiti sulle cause mostrano un’eco sinistra. Negli anni ’60 il rapporto Moynihan attribuiva i problemi della famiglia nera a una cultura disfunzionale ereditata dalla schiavitù mentre Charles Murray in Losing Ground incolpava le stesse politiche di welfare. Decenni dopo, nel suo Coming Apart, Murray ha attribuito i problemi dei bianchi a una carenza di “operosità”. Queste tesi, che spostano la colpa dalla mancanza di opportunità alla mancanza di carattere o capacità, vengono confutate dall’evidenza economica: se le persone smettessero di lavorare per scelta (un calo dell’offerta di lavoro), i salari dovrebbero aumentare. Il fatto che invece sia crollata sia l’occupazione che i salari per questi gruppi indica in modo incontrovertibile che il problema è un crollo della domanda di lavoro, ovvero la scomparsa dei posti di lavoro, e non un deficit di volontà. Prendendo le mosse da un’osservazione di Lev Tolstoj in Anna Karenina ma applicandone la logica alla sfera della salute, si sostiene che così come esisterebbe un’unica forma di felicità familiare contro una moltitudine di infelicità, allo stesso modo gli stati esistenziali si dividono tra la vita e la morte ma le modalità attraverso cui la malattia si manifesta e compromette la prima sono innumerevoli e diversificate. Questa condizione di morbilità, richiamando il pensiero dell’economista e filosofo Amartya Sen, erode in modo fondamentale le “capacità” degli individui, riducendo in modo sostanziale la loro possibilità di condurre un’esistenza piena, attiva e soddisfacente. Anne Case e Angus Deaton si propongono di esplorare questo deterioramento multidimensionale. Una premessa cruciale, spesso trascurata, è che lo stato di salute di una popolazione (la cosiddetta morbilità) e il suo tasso di mortalità non sono necessariamente e meccanicamente collegati. Esistono dinamiche controintuitive: un trattamento medico innovativo che salva numerose vite, come nel caso della terapia antiretrovirale per l’HIV, può al contempo lasciare un gran numero di persone con una malattia cronica debilitante sebbene non fatale. In un paradosso ancora più spiazzante, tassi di mortalità più elevati, se colpiscono selettivamente gli individui già più malati, potrebbero teoricamente migliorare gli indicatori medi di salute di coloro che rimangono in vita. Il caso americano contemporaneo presenta un peggioramento simultaneo e concertato di entrambi gli aspetti per un segmento specifico della popolazione, suggerendo una crisi sistemica e profonda. La misurazione di questo malessere diffuso richiede una cassetta degli attrezzi concettuale ampia e sfaccettata che va ben oltre il semplice dato biometrico. La definizione di salute dell’OMS come “stato di completo benessere fisico, psichico e sociale” impone di considerare una costellazione di indicatori. Da un lato vi sono quelli clinici oggettivi, rilevabili attraverso esami del sangue, misurazioni della pressione arteriosa, della funzionalità respiratoria o cardiaca. Dall’altro, e qui risiede una parte cruciale dell’analisi, vi sono gli indicatori soggettivi, spesso definiti “soffici” ma di importanza capitale: la percezione del proprio benessere, la presenza e l’intensità del dolore cronico, il disagio psichico, la difficoltà nello svolgere attività quotidiane e la capacità di socializzare. Trascurare questa dimensione soggettiva è stato un errore storico della pratica medica e dell’analisi economica poiché la percezione della vita o del dolore è contenuta nelle parole delle persone, non nel giudizio di un medico e non c’è esperto che possa dirci come sta andando la nostra vita. La fonte primaria di questa mole di informazioni è il sistema di sorveglianza sanitaria statunitense, in particolare il mastodontico Behavioral Risk Factor Surveillance System (BRFSS), un sondaggio telefonico coordinato dai CDC che raccoglie annualmente dati su circa 400.000 adulti, integrato dalla National Health Interview Survey (NHIS) che conduce interviste approfondite in circa 35.000 abitazioni. Questi strumenti, sebbene si basino su autodichiarazioni e quindi potenzialmente soggetti a distorsioni (è noto, ad esempio, che gli uomini tendono a sovrastimare la propria statura e le donne a sottostimare il peso), si sono rivelati nel tempo sorprendentemente affidabili e predittivi, contenendo spesso informazioni più preziose di un esame fisico completo. I dati provenienti da indagini diagnostiche più piccole e costose, condotte in centri mobili con prelievi di sangue e misurazioni cliniche, servono proprio a validare e tarare queste enormi banche dati soggettive. Il dato più immediato e emblematico di questo malessere è l’auto-valutazione dello stato di salute generale. La Figura 6.1 del libro, elaborata sui dati del BRFSS, traccia la percentuale di bianchi non ispanici che definisce la propria salute come “discreta” o “cattiva” tra il 1993 e il 2017. Il divario socio-economico è immediatamente evidente: già nel 1993, all’età di 40 anni, l’8% dei non laureati riportava una salute scadente, a fronte di un misero 3% dei loro coetanei laureati ma la tendenza temporale è ancor più significativa e deprimente. Per i non laureati in piena età lavorativa (dai 25 ai 50-55 anni) le curve di salute peggiorano in modo netto e costante anno dopo anno. Sempre a 40 anni quella percentuale è raddoppiata, passando dall’8% del 1993 al 16% del 2017. Per i laureati, invece, si registra solo un lievissimo e quasi impercettibile aumento, confermando che il fenomeno colpisce in modo sproporzionato e selettivo le classi sociali più svantaggiate. Un risultato particolarmente sconcertante emerso dai dati è che, sempre tra i non laureati, gli ultrasessantenni nel 2017 godevano di una salute auto-dichiarata migliore dei cinquantacinquenni. Questo paradosso apparente, frutto dell’analisi per coorti, si spiega solo con un fatto incontrovertibile: le generazioni di non laureati nate più recentemente, ad ogni stessa età, stanno peggio di quelle nate prima di loro. Questo esclude definitivamente l’ipotesi che il peggioramento sia solo una questione di percezione alterata o di una maggiore propensione a lamentarsi. Si tratta di un deterioramento reale, biologico e sociale, che ricalca esattamente gli schemi geografici e temporali della mortalità per disperazione, iniziato anch’esso in sordina già nei primi anni ’90, molto prima dello shock della Grande Recessione del 2008. Questo trend negativo investe in modo trasversale altre dimensioni del benessere. La Figura 6.2, basata sui dati NHIS e sulla Kessler Psychological Distress Scale (che misura la frequenza di sentimenti come tristezza, nervosismo, inutilità e tensione costante), mostra l’andamento del “grave disagio psichico”. Anche qui, il picco si colloca nella mezza età (40-60 anni) per i non laureati, con la percentuale di chi soffre di questi disturbi salita dal 4% al 6% intorno ai 50 anni tra il triennio 1997-2000 e il quadriennio 2014-2017. Per i laureati il tasso di disagio grave rimane stabilmente un quarto di quello dei non laureati e gli aumenti nel tempo sono trascurabili. A peggiorare in modo marcato sono anche le capacità funzionali di base. Tra i non laureati in età lavorativa è aumentata del 50% la quota di chi ha difficoltà a uscire per fare shopping o a rilassarsi in casa ed è quasi raddoppiata la percentuale di chi fatica a socializzare con gli amici, un dato particolarmente agghiacciante per il suo forte legame euristico con l’isolamento sociale e il rischio di suicidio.

Contrariamente a quanto un’analisi superficiale potrebbe suggerire, né l’epidemia di obesità (in aumento ma i cui effetti sono controllati nelle analisi) né il trend del fumo (in calo generale tranne che per un modestissimo aumento tra le donne non laureate di 45-54 anni) possono essere additati come cause prime o uniche di questo collasso multifattoriale. Il peggioramento, infatti, si registra in modo uniforme indicando che il problema è sistemico e non riconducibile a un singolo fattore di rischio. Uno degli impatti più concreti e economicamente devastanti di questo collasso della salute è sulla capacità di lavorare. La percentuale di bianchi non laureati tra i 45 e i 54 anni, tradizionalmente il picco massimo della produttività e dei guadagni lavorativi, che dichiara di non essere in grado di lavorare è schizzata in modo impressionante dal 4% nel 1993 al 13% nel 2017. Per i laureati della stessa fascia d’età la cifra è rimasta stabilmente confinata tra l’1 e il 2%. Sebbene esista il fondato sospetto che alcuni possano dichiararsi inabili per accedere ai sussidi di disabilità, l’evidenza complessiva suggerisce che questo non sia il driver principale del fenomeno. Il peggioramento è troppo uniforme, multidimensionale (investe dolore, salute mentale, funzionalità fisica) e, fatto cruciale, colpisce in misura significativa anche chi non ha i requisiti contributivi per accedere a tali sussidi. La prova regina della realtà di questa crisi rimane la sua strettissima e tragica concordanza con l’impennata dei decessi per cause legate alla disperazione.

Il dolore, in tutte le sue sfaccettature, è al centro della crisi delle morti per disperazione. Esso non è un’esperienza isolata e puramente individuale, bensì un crocevia critico, un punto nodale in cui convergono e si amplificano a vicenda le forze spesso distruttive del disagio comunitario, le trasformazioni spesso traumatiche del mercato del lavoro, le scelte politiche e gli spregiudicati interessi aziendali delle multinazionali farmaceutiche. Diventa, in altre parole, uno dei principali canali attraverso i quali questi macro-fenomeni sociali ed economici esercitano la loro influenza letale sui tassi di mortalità, trasformando un malessere collettivo in tragedie personali. La ricerca scientifica fornisce solide basi a questa tesi, dimostrando come il dolore sia un fattore di rischio preminente e spesso trascurato per il suicidio poiché chi ne è intrappolato sviluppa la convinzione assoluta e paralizzante che una sofferenza così intollerabile sia destinata a permanere per sempre, togliendo ogni speranza di un futuro diverso. Parallelamente, e in un tragico paradosso, la disperata ricerca di un trattamento per alleviare questa stessa angoscia esistenziale e fisica è identificata come una delle cause fondamentali, se non la scintilla, dell’epidemia di oppioidi che ha devastato intere comunità. Il legame è reso ancor più profondo e inquietante dalle evidenze neurobiologiche: gli oppioidi endogeni prodotti dal nostro cervello regolano sia i circuiti dell’euforia che quelli del sollievo dal dolore, creando una connessione fisiologica tra benessere e assenza di sofferenza. Inoltre, studi neuroscientifici hanno dimostrato in modo sempre più chiaro che il “dolore sociale”, quel profondo tormento psicologico generato dall’esclusione, dal rifiuto o dalla perdita di legami significativi, utilizza molti degli stessi processi neurali e percorsi del dolore fisico provocato da una ferita, una frattura o una malattia cronica come l’artrite. Questa sovrapposizione è talmente forte che un comune analgesico da banco come il paracetamolo (Tylenol) si è dimostrato in grado di alleviare, seppur modestamente, sia il dolore fisico che quello sociale. È in questo contesto neuro-sociale complesso che si inserisce il dato allarmante: gli americani, e in particolare quel segmento della popolazione con un livello di istruzione più basso, stanno lamentando livelli di dolore fisico e, presumibilmente, sociale in costante e drammatica crescita. I dati empirici raccolti da istituzioni come la Gallup e la NHIS tracciano una geografia e una demografia precise e agghiaccianti di questa sofferenza diffusa. L’indagine Gallup, che chiede a un campione vastissimo di cittadini se hanno provato dolore fisico per buona parte della giornata precedente, stima che oltre 100 milioni di americani soffrano di dolore cronico, una condizione definita come un dolore persistente per almeno tre mesi. Questo dolore non è più interpretato secondo il modello tradizionale che lo vedeva come un mero segnale d’allarme di una lesione sottostante ma è sempre più considerato dai professionisti della salute come una malattia vera e propria, autonoma e multifattoriale, in cui la componente psicologica e sociale è profondamente coinvolta nella sua genesi e perpetuazione. In questo nuovo paradigma l’unica autorità incontestabile diventa l’esperienza soggettiva del paziente, riassunta nell’assioma “il dolore è quello che il paziente dice che è”. La mappatura di questo dolore per i bianchi non ispanici in età lavorativa (dai 25 ai 64 anni) tra il 2008 e il 2017 rivela una geografia della sofferenza che coincide in modo impressionante con altre mappe del malessere americano. Le concentrazioni più intense si addensano in una cintura che comprende l’Ovest, la regione degli Appalachi, il Sud profondo, il Maine e il Michigan settentrionale. Queste stesse aree sono anche quelle con i tassi più elevati di suicidio, di morti per disperazione per droga e alcol, di disoccupazione e di povertà. Un correlazione politicamente significativa è quella che lega il livello di dolore riportato in una contea alla quota di votanti che nel 2016 scelsero Donald Trump, suggerendo un legame tra sofferenza fisica e sociale e un voto di protesta e di rabbia. L’andamento del dolore rispetto all’età racconta una storia peculiare e profondamente anomala della società statunitense rispetto ad altre nazioni sviluppate. Per i bianchi americani nel loro insieme la curva del dolore non segue il percorso atteso. Invece di aumentare in modo costante e progressivo con l’invecchiamento, la percentuale di chi lamenta dolore sale dal 17% all’età di 25 anni fino a un picco insolito e preoccupante del 30% ai 60 anni, per poi declinare inaspettatamente e stabilizzarsi attorno al 27% a 80 anni. Questo picco nella mezza età seguito da un declino è una caratteristica unica. Quando si osserva lo stesso dato aggregato per 19 altri paesi prosperi e industrializzati (tra cui presumibilmente nazioni europee, Canada, Australia), il profilo è completamente diverso e molto più prevedibile: il dolore aumenta in modo regolare con l’età, si appiattisce leggermente verso l’età del pensionamento, per poi riprendere a salire negli anni più avanzati, riflettendo gli inevitabili acciacchi della vecchiaia. Il divario e l’anomalia diventano cristallini e ancor più significativi quando si disaggregano i dati per livello di istruzione. Gli americani bianchi in possesso di una laurea mostrano infatti la curva “normale” e universale, con un dolore che aumenta in modo costante e prevedibile con l’invecchiamento. L’intera anomalia del picco a 60 anni è quindi interamente guidata, trainata e causata dall’esperienza dei bianchi non laureati. È in questo gruppo che si concentra la crisi. L’analisi longitudinale delle coorti di nascita utilizzando i dati NHIS (che rilevano dolori specifici al collo, alla schiena e alle articolazioni) conferma e approfondisce questa frattura sociale, dipingendo un quadro tetro per il futuro. Seguendo nel tempo gruppi di persone nate nello stesso decennio, si scopre che per i non laureati ogni generazione successiva soffre più della precedente a ogni stadio della vita. I nati tra il 1940 e il 1949 hanno sperimentato più dolore dei nati tra il 1930 e il 1939 alla stessa età e i nati negli anni ’60 e ’70 stanno seguendo lo stesso tragico destino. Questo significa che l’apparente picco di dolore a 60 anni visibile nell’istantanea dei dati Gallup non è una caratteristica fisiologica dell’invecchiamento di quella generazione ma è il segno di un’onda anomala di dolore che sta colpendo in modo sproporzionato e crescente le coorti di non laureati più giovani. La traiettoria di questo dolore è inquietantemente simile e parallela a quella dell’aumento delle morti per disperazione. Una previsione profondamente deprimente che emerge dall’analisi è che quando gli attuali cinquantenni e sessantenni non laureati, già sofferenti, raggiungeranno gli ottant’anni, il loro livello di dolore sarà di gran lunga superiore a quello sopportato dagli anziani di oggi, con implicazioni drammatiche per il sistema sanitario e sociale. Le cause di questa epidemia sono multifattoriali e intrecciate. Fattori meccanici come l’obesità, in netto e costante aumento soprattutto tra i meno istruiti (dove la percentuale di obesi gravi è passata dal 20% al 30%), spiegano una parte significativa ma non maggioritaria del fenomeno, contribuendo forse a un quarto dell’aumento dei dolori articolari e alla schiena. Questo lascia scoperti i restanti tre quarti. Allo stesso modo, i cambiamenti nella struttura occupazionale smentiscono una facile spiegazione: il mercato del lavoro statunitense ha visto un calo netto dei lavori manuali pesanti e potenzialmente dolorosi (in fabbrica, in miniera, in edilizia) a favore di impieghi nel settore dei servizi che sono generalmente meno logoranti per il corpo. Questo suggerisce che la spiegazione non possa risiedere in un aumento generalizzato degli sforzi fisici o dei traumi sul lavoro.

La spiegazione più convincente e profonda è quindi legata alla lenta, inesorabile e dolorosa disintegrazione del tessuto socioeconomico e comunitario che un tempo sosteneva la classe operaia bianca. La perdita di lavori stabili, ben pagati, sindacalizzati e dotati di status e dignità ha eroso in modo sistematico il senso di identità, di comunità, di scopo e di appartenenza. Questo “dolore sociale”, questo lutto collettivo per un modo di vita e un futuro che non ci sono più, questo stress cronico da incertezza e declino, sembra non rimanere confinato nella psiche ma trovare una via di espressione e di manifestazione nel corpo, somatizzandosi e sfruttando gli stessi identici circuiti neurali di una ferita fisica, contribuendo così all’insorgenza e alla cronicizzazione del dolore fisico. Il termine stesso “lavoro” (in inglese “labour”) condivide un’etimologia con il dolore, come nel “travaglio” del parto. Questo dolore, a sua volta, diventa un potente moltiplicatore di disuguaglianza, limitando le attività quotidiane, alimentando l’isolamento sociale (è fortemente correlato a una minore capacità di socializzare e svolgere compiti semplici) e il disagio psichico grave (una correlazione che è doppia per i non laureati), creando un circolo vizioso infernale che conduce all’auto-medicazione, alla dipendenza da sostanze e, in ultima analisi, alla morte.

Droghe ed alcool offrono un rifugio chimico immediato dal dolore fisico e psichico, stimolando i centri cerebrali del piacere e inibendo quelli del dolore. Questa ricerca di sollievo può innescare una trappola letale: il corpo sviluppa assuefazione, richiedendo dosi sempre maggiori per ottenere lo stesso effetto, fino a scivolare nella dipendenza. Quest’ultima non è un semplice vizio ma un comportamento ossessivo che rende la persona “schiava della sostanza”, disposta a sacrificare tutto il resto, relazioni, lavoro, integrità morale, per alimentare il proprio bisogno. La dipendenza e la depressione spesso si alimentano a vicenda in un circolo vizioso. La vergogna e il senso di fallimento per non riuscire a liberarsi dalla dipendenza approfondiscono la disperazione, rendendo il suicidio un’opzione sempre più attraente per porre fine alla sofferenza. La misurazione stessa di queste morti è problematica. Il suicidio è spesso sottostimato per via dello stigma sociale e della difficoltà di accertare l’intento, specialmente in casi ambigui come incidenti stradali o overdose solitarie. Proprio per questo l’analisi congiunta di suicidi, overdose e malattie alcoliche fornisce un quadro più accurato e potente di un fenomeno che ha una radice comune: la disperazione. Le overdose, ad esempio, sono classificate come “decessi accidentali” ma non sono veri incidenti poiché l’atto di assumere sostanze stupefacenti è intenzionale. Il confine con il suicidio è spesso labile, specialmente in caso di ricadute dopo periodi di astinenza, dove la tolleranza dell’organismo è alterata e il rischio di overdose fatale è altissimo. L’alcol, socialmente accettato e persino celebrato per i suoi piaceri e supposti benefici moderati, nasconde un volto oscuro e distruttivo. L’abuso prolungato conduce a un lento e inesorabile declino fisico, culminante in epatopatie alcoliche e cirrosi che hanno ucciso 41.000 persone nel 2017. A differenza dei suicidi e delle overdose, che colpiscono spesso giovani e adulti, queste morti tendono a manifestarsi più tardi, nella mezza età, a testimonianza del tempo necessario per logorare un organo resistente come il fegato. L’abuso di alcol è aumentato rapidamente tra i giovani, anticipando queste morti. I modelli di consumo sono cambiati in modo differenziato. I più istruiti bevono più frequentemente ma in modo generalmente moderato ma i meno istruiti mostrano una tendenza preoccupante al “binge drinking” (consumo compulsivo di grandi quantità in una singola occasione), un comportamento molto più dannoso per il fegato e associato a un rischio maggiore di mortalità. Questo si riflette in un dato inquietante: la percentuale di americani che riferiscono di aver avuto problemi familiari a causa del bere è più che raddoppiata dagli anni ’70, superando il 33% nel 2018. La storia della Russia post-sovietica offre un drammatico parallelo internazionale di come uno shock sociale profondo possa tradursi in un’epidemia di mortalità guidata dall’alcol e dalla disperazione. La campagna anti-alcol di Gorbačëv a metà anni ’80 fece schizzare in alto l’aspettativa di vita ma il crollo dell’URSS e la fine di quelle politiche scatenarono un crollo demografico catastrofico, con l’aspettativa di vita maschile che perse oltre sette anni. Questo dimostra il potenziale ruolo delle politiche pubbliche ma anche la profonda interconnessione tra stabilità sociale, disperazione e abuso di sostanze. Il fatto sorprendente e profondamente preoccupante è che, mentre la Russia e altri paesi dell’Europa dell’Est hanno visto calare i loro tradizionalmente alti tassi di suicidio, l’epidemia americana ha portato i bianchi meno istruiti degli Stati Uniti a eguagliare proprio quei paesi in questa lugubre classifica, unendoli in un “club della vergogna” di nazioni che hanno fallito nel garantire un’esistenza dignitosa a una parte consistente della loro popolazione.

La storia degli oppioidi, intrecciata in modo indissolubile con il capitalismo, il potere politico e il malessere sociale, affonda le sue radici nell’Ottocento con la Guerra dell’Oppio tra la Gran Bretagna e la Cina. Lo storico Stephen Platt ne ricostruisce le origini descrivendo come l’Impero cinese, in difficoltà, tentò di contrastare il lucroso traffico di oppio gestito dalla Compagnia inglese delle Indie Orientali che lo produceva in India e vendeva in Cina. Figure come il medico William Jardine e il suo socio James Matheson, fondatori di quella che oggi è la potente multinazionale Jardine Matheson Holdings, erano tra i più importanti e, sorprendentemente, ammirati commercianti del settore, nonostante la natura della loro attività. Le autorità cinesi, impersonate dall’eroico commissario imperiale Lin Zexu (ancora oggi considerato un pioniere nella lotta alla droga), cercarono di reprimere il commercio, arrivando a distruggere oltre mille tonnellate di oppio britannico nel 1839. Questo atto portò i mercanti a fare pressione sul governo britannico, che, nonostante aspre critiche interne e la recente abolizione della schiavitù, si espresse a stretta maggioranza per una guerra che aveva l’obiettivo duplice di ottenere un risarcimento e, soprattutto, di cogliere l’opportunità di aprire l’intera costa cinese non solo all’oppio ma a tutti i commerci britannici, in un chiaro esempio di come il profitto abbia prevalso sui principi. Una parte meno conosciuta di questa storia vede anche la feroce concorrenza tra la Compagnia e gli spacciatori indipendenti di Bombay, come il mercante parsi Jamsetjee Jejeebhoy, i cui surplus produttivi contribuirono a far crollare il prezzo dell’oppio, trasformandolo da bene di lusso a merce di consumo di massa. Jejeebhoy, ironia della sorte, reinvestì i suoi profitti in opere filantropiche che gli valsero titoli nobiliari dalla corona britannica, un modello di “lavaggio” della reputazione che si ripeterà. I protagonisti di questa prima ondata, Jardine e Matheson, furono pienamente integrati nell’establishment britannico, diventando membri del Parlamento, governatori della Banca d’Inghilterra e grandi proprietari terrieri, le cui azioni filantropiche (come finanziare l’emigrazione forzata di isolani scozzesi durante le Highland Clearances) offuscavano le origini della loro fortuna. Questo schema storico funge da potente analogia per l’epidemia moderna di oppioidi che ha colpito gli Stati Uniti, una delle principali cause delle “morti per disperazione” che affliggono in modo sproporzionato la classe lavoratrice bianca non laureata. Gli oppioidi, una categoria che include sia gli oppiacei naturali (come l’oppio e la morfina) che i sintetici (come il fentanil), sono potenti antidolorifici che inducono anche euforia e portano rapidamente a tolleranza, dipendenza fisica e psichica, con sintomi d’astinenza devastanti che includono vomito, insonnia e la parassitosi delirante (la sensazione di insetti che strisciano sotto la pelle). L’epidemia contemporanea è stata innescata da un cambiamento di paradigma nella medicina americana negli anni ’90 che ha spinto per una maggiore attenzione alla cura del dolore, elevandolo a “quinto segno vitale”. In questo clima l’approvazione da parte della FDA nel 1995 dell’OxyContin, un oppioide a rilascio prolungato prodotto da Purdue Pharmaceutical (di proprietà della famiglia Sackler), e la sua campagna di marketing aggressiva e fuorviante che ne minimizzava i rischi di dipendenza, portarono a una massiccia e avventata prescrizione medica. I medici, spesso vincolati da tempo limitato e da un sistema che premiava la soddisfazione del paziente, trovarono più semplice prescrivere una pillola piuttosto che approcci interdisciplinari più costosi e lunghi per il dolore cronico. Il risultato fu un’epidemia iatrogena, cioè generata dal sistema sanitario stesso: nel 2012 furono prescritti così tanti oppioidi da poter medicare ogni adulto americano per un mese intero. Le overdose da oppioidi da prescrizione divennero la norma, crescendo costantemente fino a toccare picchi di oltre 17.000 morti annue. Quando, nel 2011, Purdue riformulò l’OxyContin per renderlo meno abusabile (anche per rinnovare il brevetto in scadenza) e la consapevolezza dei medici aumentò, l’offerta legale si contrasse. Tuttavia era ormai troppo tardi poiché una vasta popolazione di dipendenti si rivolse all’eroina illegale che divenne più economica, potente e ampiamente disponibile grazie ai cartelli messicani. Presto il mercato fu inondato dal fentanil sintetico, estremamente potente (100 volte più della morfina) e facile da importare illegalmente dalla Cina, spesso usato per tagliare altre droghe. Le morti per overdose schizzarono alle stelle, raggiungendo oltre 70.000 nel 2017, superando il picco di morti per HIV, incidenti stradali e i caduti americani in Vietnam, con un bilancio totale dal 2000 che supera le perdite americane in entrambe le guerre mondiali. L’epidemia, inizialmente concentrata tra i bianchi non laureati, si estese anche alle comunità nere e ispaniche con l’arrivo del fentanil. La spiegazione di questa catastrofe non risiede solo nell’offerta di droghe ma in una complessa interazione di fattori. Da un lato ci fu un sistematico fallimento delle istituzioni, infatti l’industria farmaceutica (Purdue, Johnson & Johnson e altre) agì con spregiudicatezza, massimizzando i profitti. La FDA approvò farmaci senza valutarne appieno l’impatto sulla salute pubblica, il Congresso, influenzato da potenti lobby, approvò leggi che di fatto impedirono alla DEA di fermare le spedizioni sospette di pillole (come i 780 milioni inviati in pochi anni in West Virginia) e i distributori fecero affari d’oro. D’altro canto, la domanda fu alimentata da un profondo malessere sociale. La domanda di sollievo, euforia e intontimento esplose in una classe lavoratrice bianca la cui esistenza era stata erosa da decenni di declino economico, perdita di posti di lavoro ben retribuiti, disintegrazione delle comunità e assenza di speranza, creando un terreno fertile per la disperazione. L’esperienza dei veterani del Vietnam, tra i quali l’uso di eroina era diffusissimo ma che in gran parte smisero una volta tornati in un ambiente sociale sano, dimostra che la dipendenza è strettamente legata al contesto e al “vuoto” nella vita delle persone, non solo alle proprietà chimiche della droga. Il comportamento delle aziende farmaceutiche rappresenta un esempio estremo di un capitalismo distorto in cui il profitto viene anteposto al benessere delle persone. I grandi profitti ottenuti dalla vendita di oppioidi sono stati reinvestiti in filantropia (musei, università) per ripulire l’immagine pubblica della famiglie come i Sackler, in un inquietante parallelismo con la filantropia di Jejeebhoy e Matheson secoli prima. Le cause legali in corso, mentre cercano di ottenere risarcimenti, difficilmente risolveranno il problema della dipendenza, che ora si alimenta principalmente nel mercato illegale e rischiano di far ricadere i costi sui cittadini attraverso un aumento dei prezzi dei farmaci. 

2. I legami con l’economia

Sebbene povertà, disuguaglianza e shock economici come la Grande Recessione giochino un ruolo nel contesto generale delle morti per disperazione, essi si rivelano delle “false tracce” quando investigate come cause prime, poiché la loro cronologia, geografia e demografia non si allineano con l’andamento dell’epidemia. La causa va invece ricercata in un processo più lento, profondo e radicato di erosione socioeconomica della classe lavoratrice bianca. Iniziamo dalla povertà. Anne Case e Angus Deaton riconoscono la sua gravità e persistenza negli Stati Uniti, un paese con una rete di sicurezza sociale molto meno estesa rispetto alle nazioni europee e con sacche di povertà estrema paragonabili a quelle dei paesi in via di sviluppo. I dati ufficiali, però, smentiscono un nesso causale diretto con l’epidemia di morti. Il tasso di povertà nazionale, dopo essere diminuito negli anni ’90 (il periodo in cui l’epidemia muoveva i primi passi), ha toccato un minimo dell’11% nel 2000. È poi salito lentamente al 13% nel 2007, per poi aumentare rapidamente durante la Grande Recessione e calare lievemente dopo, con il 2017 che segnava il terzo anno consecutivo di declino. Questo andamento altalenante contrasta platealmente con la curva delle morti per disperazione che è cresciuta in modo ininterrotto e a ritmo accelerato proprio a partire dai primi anni ’90. Anche aggiustando i dati per includere sussidi e crediti d’imposta, nessuna correzione riesce ad allineare l’andamento della povertà con la progressione costante dell’epidemia. Ancora più decisivo è il dato razziale. Tra il 1990 e il 2017 la quota di bianchi non ispanici in povertà è stata meno della metà di quella degli afroamericani. Eppure, almeno fino al 2013, questi ultimi sono rimasti “quasi immuni all’epidemia” mentre i tassi di mortalità per disperazione tra i bianchi aumentavano anno dopo anno. Specificamente, per i bianchi di mezza età, i tassi di povertà sono rimasti stazionari attorno al 7% (e al 9% per i non laureati) dall’inizio degli anni ’80 fino alla Grande Recessione, un periodo in cui le morti per disperazione erano già in piena ascesa. La geografia offre un’ulteriore smentita con stati ad alta povertà come l’Arkansas e il Mississippi che sono stati molto meno colpiti dalle overdose rispetto a stati della costa orientale come il New Hampshire, il Massachusetts o il Maryland, economicamente più avvantaggiati. Allo stesso modo i suicidi sono esplosi negli stati delle Montagne Rocciose, dove la povertà non è particolarmente elevata. 

La disuguaglianza reddituale è la seconda “falsa traccia”. La popolare teoria, associata all’epidemiologo Richard Wilkinson, che vivere in una società disuguale sia di per sé dannoso per la salute di tutti, ricchi e poveri, viene confutata da due evidenze empiriche. In primo luogo, l’enorme espansione della disuguaglianza reddituale negli Stati Uniti si è verificata dopo il 1970, un periodo in cui, paradossalmente, la mortalità stava rapidamente diminuendo e l’aspettativa di vita aumentava con la stessa rapidità. In secondo luogo, a livello geografico, l’epidemia non è più accentuata negli stati più disuguali. New Hampshire e Utah, stati con bassi livelli di disuguaglianza, sono stati colpiti molto più duramente di New York e California che sono invece tra gli stati più disuguali della nazione. Anne Case e Angus Deaton non negano un legame, ma lo ribaltano: disuguaglianza e morti per disperazione non sono in un rapporto di causa-effetto ma sono conseguenze congiunte delle forze che stanno distruggendo la classe lavoratrice bianca. È il processo di svuotamento economico e sociale di questa classe che ha sia alimentato la disuguaglianza (con i ricchi che si sono arricchiti a spese di tutti gli altri, un “effetto Robin Hood al contrario”) sia generato la disperazione che porta alla morte. I disperati muoiono per ciò che sta accadendo nelle loro vite e comunità, non perché il primo centile si è ulteriormente arricchito. Anche l’argomento della mobilità intergenerazionale, spesso invocato come antidoto alla disuguaglianza, non fornisce una spiegazione solida poiché la sua correlazione con le morti per disperazione non è più forte di quella della disuguaglianza stessa.

La terza grande “falsa traccia” è la Grande Recessione del 2008. Sebbene sia stata la seconda peggiore crisi economica della storia americana, con un tasso di disoccupazione raddoppiato dal 5% al 10% e milioni di persone che hanno perso la casa, essa non ha causato l’epidemia. L’andamento delle morti per disperazione sale inesorabilmente a partire dal 1990 e non vi è alcun segno di un effetto del crollo del 2008. I suicidi erano già in aumento da molti anni e non mostrarono un balzo specifico riconducibile al fallimento della Lehman Brothers. Il libro smonta anche un’apparente coincidenza, ovvero il fatto che il reddito mediano dei bianchi di 45-54 anni sia diminuito dopo il 2000 mentre la loro mortalità aumentava. Questo andamento inverso è in realtà determinato dalla somma di due trend indipendenti: il rallentamento del calo delle morti per malattie cardiache (un trend positivo che si esaurisce) e l’aumento già in atto delle morti per disperazione (un trend negativo che accelera). La loro somma crea l’illusione di un nesso con il reddito ma le componenti sottostanti non sono correlate a quello schema reddituale. Il confronto con l’Europa, dove molti paesi hanno sperimentato un’austerità molto più severa con picchi di disoccupazione ben più alti (in Grecia e Spagna è triplicata, superando il 25%), è illuminante. Nonostante ciò, non vi è stata (e non c’è) un’epidemia di decessi per disperazione in Europa; anzi, l’aspettativa di vita in Grecia e Spagna è aumentata rapidamente proprio durante gli anni più duri dell’austerità. Questo dimostra che reti di sicurezza sociale più robuste e diversi fattori culturali possono aver attenuato l’impatto sulla mortalità, suggerendo che il problema americano sia sistemico e non congiunturale. Un’eccezione potenziale è il Regno Unito, dove si osservano segnali preoccupanti di appiattimento dell’aspettativa di vita e aumento delle morti per disperazione ma i numeri restano piccoli e la situazione non è ancora chiara.

La causa reale non è in un evento singolo ma in un lento e lungo processo di deterioramento del tenore di vita. Processi come la deindustrializzazione hanno eroso anche il tessuto sociale delle comunità, la dignità e le prospettive future. La disoccupazione ufficiale è un indicatore imperfetto perché non cattura chi, disperato, ha smesso completamente di cercare lavoro. La vera ferita è la sostituzione di lavori stabili e identitari con occupazioni precarie, meno gratificanti e peggio retribuite nei servizi o nella logistica. La Grande Recessione, quindi, non ha causato il problema ma ha agito da potente rivelatore e amplificatore di un malessere già profondamente radicato, contribuendo a erodere la fiducia nelle istituzioni e alimentando il risentimento populista. 

Poi abbiamo le fratture occupazionali che hanno lacerato la società americana, il cui principale elemento discriminatorio è il livello di istruzione, in particolare il possesso di un titolo universitario. Questa divisione, che ha avuto il suo spartiacque emblematico negli anni ’70, è presentata come un fenomeno onnicomprensivo che condiziona la salute, la longevità, la geografia, la stabilità familiare e persino il significato stesso dell’esistenza per ampi strati della popolazione. Le morti per disperazione colpiscono in modo sproporzionato e schiacciante i meno istruiti. Questo dato macabro è solo il picco di un iceberg di malessere, anche lo stato di salute generale, inclusa la salute psicofisica e la percezione del dolore cronico, è drasticamente peggiorato per questo gruppo. Non dobbiamo però tradurre il benessere esclusivamente in termini monetari, sarebbe un errore gravissimo. La disperazione di cui si parla è un sentimento molto più ampio e profondo della semplice privazione materiale, sebbene da essa alimentata. Il cuore dell’analisi economica risiede nel confronto tra due epoche distinte. Dal dopoguerra al 1970 la crescita economica, viaggiando a tassi robusti (2,5% annuo negli anni ’50 e addirittura 3,1% negli anni ’60), funzionò come un “ascensore” che sollevò tutti, indipendentemente dal titolo di studio. Il PIL pro capite del 1970 era superiore del 75% rispetto a quello del 1950 e questa prosperità fu distribuita in modo relativamente equo. Dopo il 1970 quell’ascensore unico si sdoppiò: uno continuò a salire per i più istruiti e benestanti mentre l’altro, per i non laureati, rallentò fino quasi a bloccarsi. Questo rallentamento della crescita (scesa al 2,2% negli anni ’70 e ’80 e poi sotto l’1,5% nel XXI secolo) si combinò con un’impennata delle disuguaglianze, creando una “doppia calamità” per la classe lavoratrice: una fetta più piccola di una torta che cresceva anche meno in fretta. La conseguenza più tangibile di questo mutamento epocale è visibile nell’andamento dei salari. Il differenziale salariale a favore dei laureati è raddoppiato tra il 1980 e il 2000, passando da un già significativo 40% a uno schiacciante 80% rispetto ai diplomati. Il dato cruciale, e più tragico, è che questo divario non si è creato solo grazie all’aumento dei salari dei laureati ma anche attraverso un’erosione attiva di quelli dei non laureati. La Figura 11.1 del libro, che traccia i guadagni mediani delle coorti di nascita, è illuminante: mostra le curve dei laureati che si spostano progressivamente verso l’alto passando dai nati negli anni ’40 a quelli degli anni ’70 mentre le curve dei non laureati si spostano inesorabilmente verso il basso. Per un uomo bianco della coorte del 1955 il divario salariale con un suo coetaneo laureato era del 7% a 22 anni ma esplodeva al 77% all’età di 54 anni. Questo perché la progressione di carriera è quasi nulla per i non laureati, i cui salari mediani hanno subito una diminuzione media dello 0,2% annuo tra il 1979 e il 2017, rimanendo di fatto stagnanti per cinquanta anni. Parallelamente al crollo salariale si è verificato un drammatico calo dei tassi di occupazione. La Figura 11.2 mostra come per gli uomini bianchi in età lavorativa (25-54 anni) senza laurea, il rapporto occupati/popolazione sia crollato: dalla piena occupazione virtuale (solo il 5% non lavorava) della fine degli anni ’60 si è passati al 20% di inoccupati nel 2010, per assestarsi ancora al 14% nel 2018, dopo anni di ripresa. La stragrande maggioranza di questi non è nemmeno classificata come disoccupata in cerca di lavoro ma ha semplicemente abbandonato la forza lavoro. Le cause di questo ritiro sono multiple: il crollo dei salari che riduce l’incentivo a lavorare, il deterioramento della salute fisica e mentale (anche a causa della dipendenza da oppioidi), e, soprattutto, la scomparsa di interi settori di “buoni lavori”. Quest’ultimo punto è fondamentale. Tra il 1979 e il 2007 oltre 5 milioni di posti di lavoro nel manifatturiero sono andati perduti, un settore che offriva non solo salari dignitosi ma anche identità, orgoglio e status. Questi lavori, spesso sindacalizzati, permettevano una vita da ceto medio e definivano un’intera cultura operaia, con ruoli di genere e norme sociali precise. La loro sostituzione con impieghi nel settore dei servizi ha significato un peggioramento contrattuale e una trasformazione qualitativa del lavoro stesso. Questi nuovi impieghi sono spesso caratterizzati da bassa autonomia, scarse opportunità di iniziativa, alto turnover e da un fenomeno pervasivo come l’outsourcing. Il declino del potere sindacale, dal 33% di iscritti negli anni ’50 al 6,4% nel settore privato nel 2018, ha privato i lavoratori di una voce collettiva, accelerando questa erosione. Questo ritiro dal lavoro non è frutto di una minore operosità visto che il calo dell’occupazione coincide perfettamente con le recessioni e ed è accompagnato da salari in calo, segno chiaro che è la domanda di lavoro a volere meno lavoratori, non l’offerta a volersi ritirare. Le ripercussioni di questa crisi economica e occupazionale travalicano ampiamente la sfera del reddito. Il lavoro fornisce struttura, significato e status alla vita delle persone. La sua erosione ha contribuito direttamente al deterioramento del capitale sociale e familiare: i meno istruiti sono diventati meno propensi a sposarsi, più inclini al divorzio, hanno più probabilità di avere figli fuori dal matrimonio e di vivere separati da loro. A questo si aggiunge, per la classe lavoratrice bianca, la percezione di aver perso un privilegio razziale storico a fronte dell’avanzamento delle minoranze, un sentimento che, secondo i sondaggi citati, è condiviso da oltre la metà dei bianchi senza laurea ma solo da una minoranza di quelli laureati.

Tutto ciò ha innescato una crisi a cascata che ha eroso le fondamenta stesse della vita sociale, familiare e comunitaria, creando una frattura profonda e multi-dimensionale tra i cittadini laureati e quelli privi di un’istruzione universitaria. Questo divario si manifesta in modo drammatico e con trend divergenti nelle scelte matrimoniali, nelle strutture familiari, nella partecipazione religiosa, nell’impegno civico e, in ultima istanza, nella percezione soggettiva del proprio benessere. Per decifrare l’enigma delle morti per disperazione è quindi necessario abbandonare il riduzionismo economico e abbracciare una prospettiva sociologica più olistica, capace di cogliere come il lavoro, la famiglia e la comunità siano sfere profondamente interconnesse.

Il matrimonio si erge come il primo e forse più emblematico capitolo di questa frattura. Nella tradizione occidentale l’accesso al matrimonio era storicamente condizionato per l’uomo dalla sua “sposabilità”, un concetto che racchiudeva la capacità concreta di mantenere una famiglia e di garantirle un futuro stabile. L’erosione dei salari e la scomparsa dei lavori industriali stabili hanno di fatto svuotato questo requisito per un’intera fetta della popolazione maschile, privando l’istituzione matrimoniale del suo presupposto materiale nella classe operaia. I dati della Current Population Survey citati nel libro tracciano un quadro incontrovertibile di questa divergenza. Nel 1980 la percentuale di bianchi non ispanici sposati all’età di 45 anni era identica per laureati e non laureati, attestandosi su un solido 82%. Questo dato inizia a precipitare per entrambi i gruppi nel 1990 (75%) ma da lì in poi i destini si separano. I tassi di nuzialità dei laureati si stabilizzano ma per i non laureati il declino prosegue inesorabile, decennio dopo decennio, fino a crollare al 62% nel 2018. Questo divario di venti punti percentuali segnala la privazione di un’istituzione descritta come portatrice di benefici tangibili in termini di “intimità, compagnia, appagamento”, longevità, salute e soddisfazione di vita, specialmente per gli uomini. Lo smantellamento del modello matrimoniale tradizionale è stato reso possibile e amplificato da un contesto sociale radicalmente mutato. La rivoluzione sessuale (1965-1975), la diffusione della pillola contraccettiva e la sentenza Roe v. Wade del 1973 hanno disgiunto il sesso dal matrimonio e dalla procreazione, liberando soprattutto le donne dalla paura di gravidanze indesiderate e offrendo loro la possibilità di investire massicciamente nell’istruzione e nella carriera. Questa emancipazione ha avuto un esito socialmente polarizzante. Per i più istruiti essa ha significato la libertà di posticipare il matrimonio, creando il picco di nuzialità tra gli ultratrentenni laureati. Per i meno istruiti, in particolare per gli uomini il cui valore sul “mercato matrimoniale” è crollato insieme al loro salario, ha significato l’esclusione da un’istituzione a cui pure aspiravano. Si crea così una frattura tra chi rinuncia al matrimonio per accedere a opportunità migliori e chi ne è escluso perché le sue opzioni si sono drasticamente ridotte, una frattura che segue in gran parte il differenziale educativo e ricalca un modello già osservato trent’anni prima nella comunità afroamericana. La separazione tra matrimonio e procreazione ha generato a sua volta un terremoto nella struttura familiare, dando vita a due modalità di transizione all’età adulta profondamente divergenti. Il percorso dei più istruiti è ordinato e sequenziale: conclusione degli studi, avvio della carriera, matrimonio e solo poi procreazione. Il percorso dei meno istruiti è caratterizzato da quella che il sociologo Andrew Cherlin definisce “convivenza seriale” e procreazione fuori dal matrimonio. Questa instabilità cronica, dove è comune avere figli da partner diversi, ha conseguenze devastanti documentate dalla sociologia, soprattutto sul benessere futuro dei bambini. Anche gli stessi adulti ne sono profondamente colpiti. Questi assetti familiari disfunzionali sono tra i principali indiziati della diffusione della disperazione. Le scelte delle donne in questo contesto sono spesso limitate da un potere contrattuale indebolito mentre per gli uomini, liberati onerosamente dal dovere del matrimonio, il “patto col demonio” si rivela in mezza età: carriere mediocri e l’assenza di una famiglia stabile con cui condividere “vite e ricordi” lasciano un vuoto esistenziale profondo. Le vecchie regole sociali, pur spietate, contenevano una “saggezza sociale” che fungeva da argine contro scelte individuali dannose per la collettività e per sé stessi. La convergenza razziale è qui lampante: il tasso di natalità extramatrimoniale tra le donne bianche non laureate è più che raddoppiato dal 1990 al 2017 (dal 20% al 40%), avvicinandosi ai livelli storicamente alti ma oggi stabili della comunità nera, al punto che Cherlin osserva che l’immagine tipica di questa instabilità è ormai una donna bianca con un diploma di scuola superiore. La crisi, partita dal nucleo familiare, si estende all’intero sistema di supporto comunitario. Il declino del capitale sociale, teorizzato da Robert Putnam, colpisce in modo sproporzionato la classe operaia. Il crollo verticale dei sindacati nel settore privato ha privato i lavoratori di un’istituzione che fungeva da perno di socialità e identità collettiva. Viene introdotto il concetto economico di “esternalità di rete” per spiegare la dinamica di questo collasso: così come un social network aumenta di valore per tutti quanto più utenti ha, un sindacato o una chiesa si indeboliscono per i rimanenti man mano che i membri li abbandonano, innescando una spirale discendente irreversibile. È proprio in ambito religioso che questa spirale è più evidente e carica di conseguenze. La partecipazione settimanale ai riti religiosi, che era del 50% alla fine degli anni ’50, è crollata a circa un terzo della popolazione, con un calo accelerato dopo il 2000 e particolarmente pronunciato tra i bianchi meno istruiti. Vengono citati i dati della General Social Survey che mostrano come il divario nella frequentazione delle chiese tra bianchi di mezza età (40-59 anni) laureati e non si sia andato allargando nel tempo, a discapito di questi ultimi. Questo abbandono ha un significato profondo. Seguendo il sociologo Robert Wuthnow possiamo distinguere tra una “spiritualità del dimorare”, offerta dalle chiese tradizionali che forniscono un rifugio stabile, intergenerazionale e comunitario, e una “spiritualità della ricerca”, più individualista, mobile e spesso solitaria. L’abbandono della prima ha lasciato un vuoto che la seconda fatica a colmare, portando in casi estremi all’isolamento di chi costruisce una spiritualità fai-da-te (viene citato il caso di un uomo la cui fede si basa su teorie di “antichi astronauti”). Questo distacco è gravissimo perché, come evidenziano i dati, la religione fornisce benefici misurabili in termini di felicità, generosità e minore propensione alle dipendenze. Il paradosso è che la religiosità è più alta proprio negli ambienti più ostili (come la Virginia Occidentale, lo stato più colpito dalle morti per disperazione, dove il 70% dei bianchi dichiara che la religione è “molto importante”) perché le persone ne hanno più bisogno. Quando questa ancora di salvezza viene meno in un contesto già difficile, le conseguenze sono devastanti. Anche la partecipazione civica segue lo stesso solco. L’affluenza alle urne è drammaticamente polarizzata dall’istruzione: i laureati votano con una frequenza superiore di 20 punti percentuali rispetto ai non laureati, un divario che supera di gran lunga le differenze razziali. Questo significa che la voce politica della classe operaia si è enormemente affievolita, con la conseguenza che i legislatori sono incentivati a favorire gli interessi degli elettori più ricchi e istruiti, in un circolo vizioso di marginalizzazione politica che alimenta la sfiducia e il disimpegno. L’effetto cumulativo di questa erosione multi-livello trova la sua conferma più agghiacciante nelle autovalutazioni del benessere. I dati della General Social Survey sulla felicità mostrano che la frazione di bianchi di mezza età che si dichiara “non troppo felice” è rimasta stabile fino alla fine degli anni ’90, per poi iniziare a salire precipitosamente, trainata esclusivamente dal crollo del benessere psicologico dei non laureati. Contemporaneamente, e in netto contrasto, lo stesso indicatore per gli afroamericani ha mostrato un costante miglioramento fino al 2010, stabilizzandosi poi attorno al 20%. Ancora più eloquente è la “scala della vita” di Cantril (da 0 a 10): i dati Gallup rivelano che le differenze più marcate non sono più tra bianchi e neri ma tra laureati e non laureati. Dopo i 40 anni, addirittura, i neri non laureati si autovalutano meglio dei bianchi non laureati. Per le misure dell’umore quotidiano (sorrisi, divertimento) e del dolore fisico, il divario è interamente dettato dall’istruzione, non dalla razza. Solo lo stress vede i neri in una posizione migliore.

3. Sanità e soluzioni 

Il sistema sanitario americano è una forza macroeconomica distruttiva e parassitaria il cui impatto devastante si propaga ben al di là degli ambulatori medici e delle corsie d’ospedale, insinuandosi nelle dinamiche salariali, nel mercato del lavoro e nelle scelte di bilancio federale e statale. Il danno maggiore non proviene tanto dagli errori medici diretti, pur gravi come l’epidemia di oppioidi scatenata da produttori e distributori farmaceutici che hanno tratto profitto dalla dipendenza e dalla morte di decine di migliaia di persone, quanto dall’effetto sistemico dei suoi costi smisurati e straordinariamente ingiustificati. Questa spesa, che nel 2017 assorbiva la cifra astronomica del 18% del PIL nazionale, equivalente a 10.739 dollari pro capite, circa il triplo della spesa per l’istruzione e quattro volte il budget della difesa, agisce come un potentissimo meccanismo di redistribuzione inversa della ricchezza, un prelievo forzoso che erode silenziosamente i salari, deprime la qualità del lavoro e costringe governi e famiglie a dolorosi trade-off. Il meccanismo di trasmissione di questo danno economico è multifocale e profondamente integrato nella struttura socioeconomica del paese. Per circa 158 milioni di americani in età da lavoro l’assicurazione è fornita dal datore di lavoro. Questo beneficio apparente nasconde una realtà perversa: il contributo del datore di lavoro, percepito come “gratuito” dal dipendente, è in realtà un costo salariale non versato in busta paga. L’aumento esponenziale dei premi, passati da 2.000 dollari per una polizza individuale nel 1999 a 6.896 dollari nel 2017, ha sistematicamente compresso la crescita dei salari monetari. Uno studio citato nel libro calcola che per una famiglia di quattro persone l’intero aumento del reddito mediano tra un determinato periodo e il 2009 (da 76.000 a 99.000 dollari) sia stato assorbito dagli aumenti dei premi a carico dei dipendenti, dalle spese dirette e dalle imposte correlate, lasciando un avanzo di soli 95 dollari. Ancora più grave, poiché il costo dell’assicurazione rappresenta una percentuale molto più alta del salario per i lavoratori a basso reddito, esso funziona da potente incentivo all’outsourcing e alla distruzione di posti di lavoro stabili e ben retribuiti a favore di impieghi precari e meno soddisfacenti presso società di servizi, dove la copertura è spesso assente o peggiore. Questo meccanismo colpisce quindi in modo sproporzionato i lavoratori meno qualificati, accelerando quelle disparità economiche che sono a loro volta un determinante fondamentale della salute. Parallelamente il sistema grava in modo insostenibile sulle finanze pubbliche. I governi statali, finanziatori del Medicaid, si trovano stretti nella morsa di un diritto a crescita incontrollata. Tra il 2008 e il 2018, la quota di spesa statale assorbita dal Medicaid è salita dal 20,5% al 29,7% mentre gli investimenti nell’istruzione primaria e secondaria sono scesi dal 22% al 19,6%. Questo spostamento epocale di risorse pubbliche da un servizio universale e propulsivo come l’istruzione verso la copertura sanitaria dei più poveri rappresenta un danno sociale doppio: danneggia i poveri stessi, privandoli di servizi educativi di qualità, e indebolisce le basi della competitività futura della nazione. A livello federale il costo del Medicare e dei sussidi per l’assicurazione sottrae risorse agli investimenti in infrastrutture, la cui manutenzione carente ha conseguenze tangibili, come il fatto che i camion della FedEx devono cambiare gli pneumatici due volte più spesso che vent’anni prima. Il paradosso tragico è che questo sacrificio economico collettivo non produce i benefici in salute che ci si aspetterebbe. Il confronto internazionale è impietoso. L’aspettativa di vita americana nel 2017 era di 78,6 anni, un valore inferiore a quello di altri 25 paesi OCSE, con la Germania a 81,1 anni e il Giappone a 84,2. Altri paesi ricchi come Regno Unito, Australia, Francia, Canada e Svizzera hanno contenuto la crescita della spesa migliorando al contempo l’aspettativa di vita mentre gli Stati Uniti hanno visto divergere in modo drammatico queste due curve. Gli svizzeri, secondi per spesa, nel 2017 vivevano 5,1 anni in più spendendo il 30% in meno pro capite. La quantificazione dello spreco è agghiacciante: avvicinarsi solo alla spesa svizzera (12,3% del PIL) libererebbe oltre 1.000 miliardi di dollari l’anno, pari a 8.300 dollari a famiglia, una somma che avrebbe raddoppiato la crescita mediana del reddito familiare degli ultimi trent’anni. Questo divario non è spiegato da un consumo maggiore di servizi sanitari. Gli Stati Uniti hanno meno medici pro capite (a causa di una limitazione artificiale dei posti nelle scuole di medicina) e un numero simile di infermieri. Il consumo di prestazioni è simile ma orientato verso interventi più redditizi. Il sistema americano offre “lusso” (stanze private, attese brevi per interventi grazie a una capacità in eccesso poco utilizzata) ma non necessariamente più salute, come dimostrato da uno studio che rileva come i britannici, che spendono un terzo pro capite, godano di una salute migliore alla soglia della vecchiaia. La domanda cruciale è dunque dove finisca questa montagna di denaro. La risposta è in un complesso e potente sistema di rendite e monopoli che estrae valore dall’intera economia. I medici americani guadagnano in media quasi il doppio dei loro colleghi OCSE. I prodotti farmaceutici costano circa tre volte di più: l’anticolesterolo Crestor costa 86 dollari al mese contro i 41 della Germania e i 9 dell’Australia, l’antartrite Humira costa 2.505 dollari contro 1.243. Una protesi d’anca supera i 40.000 dollari, contro gli 11.000 della Francia, una risonanza magnetica 1.100 dollari contro i 300 britannici. Le case farmaceutiche, i cui amministratori delegati guadagnano fino a 38 milioni di dollari l’anno, difendono i prezzi alti con la necessità di finanziare la ricerca, nonostante gran parte di essa sia pubblica e nonostante spendano più in marketing che in R&S. L’esempio dell’insulina, venduta per un dollaro dai suoi scopritori per garantirne l’accesso e oggi pagata fino a 1.000 dollari al mese, è emblematico di un modello di business predatorio. Gli ospedali, sempre più concentrati, abusano del loro potere di mercato: un monopolio locale fa lievitare i prezzi del 12% e una fusione entro 8 km del 6%. Nei momenti di massima vulnerabilità, come le emergenze, il sistema raggiunge l’apice della predatorietà, con fatture “a sorpresa” di ambulanze private e avioambulanze che possono arrivare a decine di migliaia di dollari, approfittando dell’impossibilità del paziente di negoziare o scegliere. Questo stato di cose è il risultato di un preciso equilibrio di potere politico mantenuto da un lobbismo aggressivo e capillare. Il settore sanitario impiega 2.829 lobbisti (più di 5 per membro del Congresso), molti dei quali sono ex parlamentari o membri del loro staff, e ha speso oltre 567 milioni di dollari nel solo 2018, più di qualsiasi altro settore, incluso la finanza. Questo esercito di influenza ha sistematicamente sabotato qualsiasi riforma che minacciasse le rendite di posizione, dall’istituzione di un’agenzia di valutazione dell’efficacia dei farmaci sul modello del britannico NICE (National Institute for Health and Care Excellence) che avrebbe potuto escludere trattamenti inefficaci o troppo costosi all’opzione di un sistema a singolo pagatore o almeno di un’opzione pubblica nell’Affordable Care Act. Ha invece ottenuto norme favorevoli, come il divieto per il Medicare di negoziare i prezzi dei farmaci. Nel libro Anne Case e Angus Deaton propongono alcune soluzioni. Noi ci focalizziamo su quelle riguardanti la sanità. Un caso paradigmatico di ingiustizia da affrontare con urgenza è l’epidemia di oppioidi che rappresenta la più ampia categoria delle morti per disperazione. Sebbene questa epidemia affondi le radici in fallimenti sociali più ampi, il comportamento delle aziende farmaceutiche ha versato benzina sul fuoco, causando più morti di quante se ne sarebbero verificate altrimenti. Fermare questa epidemia è una priorità immediata che salverebbe innumerevoli vite, anche se non eliminerebbe le cause profonde del malessere. La dipendenza è estremamente difficile da trattare ma trattamenti efficaci come quello assistito da farmaci non sono disponibili per tutti, spesso per ragioni di costi. L’estensione del Medicaid, come avvenuto in Ohio sotto il governatore John Kasich, abbinata a un cambio di approccio delle forze dell’ordine verso il trattamento invece che la repressione, ha dimostrato di poter ridurre sostanzialmente le morti. I medici sono oggi più consapevoli dei pericoli ma il tasso di prescrizioni nel 2017 era ancora triplo rispetto al 1999, spesso per dolore cronico dove gli oppioidi sono inefficaci. Il sistema sanitario deve quindi esplorare opzioni migliori e alternative, il cui costo dovrebbe essere coperto dagli assicuratori anche se più elevato di una semplice pillola. La radice del problema viene identificata nella natura disfunzionale dell’industria farmaceutica americana, dove un farmaco che crea dipendenza come l’OxyContin è stato approvato senza una valutazione adeguata delle conseguenze su larga scala. Nell’ambito di una più generale riforma sanitaria si propone la creazione di un’agenzia indipendente sul modello del britannico NICE con il potere di valutare costi e benefici dei trattamenti e impedire l’adozione di quelli i cui costi superano i benefici. Questo è presentato come un necessario e benefico intervento statale in un mercato, quello farmaceutico, che non assomiglia minimamente a un libero mercato e non potrebbe mai esserlo. Il discorso si allarga quindi a una critica sistemica all’intero sistema sanitario americano. Si sostiene che i convincenti argomenti a favore dei benefici sociali del libero mercato semplicemente non si applicano all’assistenza sanitaria, dove mercati non regolamentati non sono vantaggiosi per la società. L’America attualmente ha il peggio di entrambi i mondi: l’interferenza del governo crea spazi per rendite che fanno lievitare i costi invece di controllarli. È necessario un sistema che fornisca un’assicurazione universale e, ancor più importante, controlli i costi, imitando altre nazioni ricche. Questo richiede un certo grado di costrizione (per evitare il free riding) e sussidi per i meno abbienti poiché il laissez-faire in medicina è una “soluzione inammissibile”, come osservò Kenneth Arrow. Nonostante le difficoltà un sistema migliore promette risultati enormi. L’attuale sistema è così dispendioso che un sistema più efficiente potrebbe coprire i 28,5 milioni di non assicurati (dato 2017) e al contempo aumentare il salario disponibile medio, sfatando il timore che rimuovere l’assicurazione legata al datore di lavoro peggiorerebbe la situazione dei lavoratori. Si contesta anche l’argomento allarmista secondo cui non ci si può permettere un’assicurazione universale, sottolineando che altri paesi lo fanno e che il denaro speso oggi è più che sufficiente. La sfida non è trovare nuovo denaro ma riallocarlo. Ogni centesimo speso in sanità è reddito per qualcuno che si opporrà al cambiamento e gli americani hanno desideri contraddittori, come volere la copertura per le condizioni preesistenti senza l’obbligo di assicurarsi prima.